แบบคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
(Data Subject Right Request Form)
ส่วนที่ 1: ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้องขอ
|
รายละเอียดผู้ยื่นคำร้องขอ |
|
|
ชื่อ - นามสกุล |
|
|
ที่อยู่ |
|
|
เบอร์โทร |
|
|
|
|
¨ กรณีหากผู้ยื่นคำร้องขอเป็นบุคคลเดียวกับเจ้าของข้อมูล
ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารดังต่อไปนี้ เพื่อการตรวจสอบตัวตน และ ถื่นที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้องขอ เพื่อให้เราสามารถดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอได้อย่างถูกต้อง โดยเอกสารที่พิสูจน์ตัวตน และ/หรือ พิสูจน์ถื่นที่อยู่ที่ข้าพเจ้านำมามีดังนี้ คือ
¨ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (กรณีสัญญาติไทย)
¨ สำเนาหนังสือเดินทาง (กรณีต่างชาติ)
¨ สำเนาทะเบียนบ้าน
¨ กรณีหากผู้ยื่นคำร้องขอเป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูล
ข้าพเจ้าเป็นตัวแทนผู้รับมอบอำนาจของนาย/นาง/นางสาว…………………………………………ผู้เป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารดังต่อไปนี้ เพื่อการตรวจสอบการมอบอำนาจ ตัวตน และ ถิ่นที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้องขอและ เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้ท่านสามารถดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอได้อย่างถูกต้อง
¨ หนังสือมอบอำนาจ
¨ สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของท่านและ เจ้าของข้อมูล (กรณีสัญญาติไทย)
¨ สำเนาหนังสือเดินทาง ของท่านและ เจ้าของข้อมูล (กรณีต่างชาติ)
¨ สำเนาทะเบียนบ้านของเจ้าของข้อมูล
อนึ่ง ข้าพเจ้ายินดีหากท่านสอบถามข้อมูล หรือ เรียกเอกสารเพิ่มเติมจากข้าพเจ้า หากข้อมูลที่ข้าพเจ้าส่งให้ไม่สามารถแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนได้ว่าผู้ยื่นคำร้องเป็นเจ้าของข้อมูลหรือมีอำนาจในการยื่นคำร้องขอดังกล่าว ข้าพเจ้ารับทราบว่าท่านสามารถปฏิเสธคำร้องขอของข้าพเจ้าได้
ส่วนที่ 2: ประเภทการขอใช้สิทธิ
o ขอถอนความยินยอม
o ขอเข้าถึงและ/หรือขอรับสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล
o ขอให้เปิดเผยการได้มาซึ่งข้อมูลส่วนบุคคลที่ไม่ได้รับความยินยอมจากเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
o ขอให้แก้ไขข้อมูลส่วนบุคคลให้ถูกต้อง เป็นปัจจุบัน สมบูรณ์ และไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจผิด
o ขอให้โอนย้ายข้อมูลส่วนบุคคล
o ขอให้ลบ ทำลายหรือทำให้ไม่สามารถระบุตัวเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลได้
o ขอให้ระงับการใช้ข้อมูลส่วนบุคคล
o ขอคัดค้านการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล
ส่วนที่ 3: ประเภทของข้อมูลส่วนบุคคลที่จะขอใช้สิทธิ
|
ลำดับ |
ประเภทข้อมูลส่วนบุคคล |
สถานที่จัดเก็บข้อมูล (หากทราบ)
|
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
ส่วนที่ 4: เหตุผลและหลักฐานประกอบคำร้องขอใช้สิทธิข้างต้น
ข้าพเจ้าขอให้เหตุผลประกอบในการร้องขอใช้สิทธิข้างต้นพร้อมทั้งเอกสาร ข้อมูล หลักฐานประกอบเพื่อให้ผู้รับผิดชอบพิจารณา และ ดำเนินการตามสิทธิของข้าพเจ้าดังต่อไปนี้
¨ เหตุผลที่ข้าพเจ้าขอใช้สิทธิดังที่ได้แจ้งข้างต้นคือ………………………………………………………………………... ………………………………...……………………………………………………………………………...……….……………
¨ โดยข้าพเจ้ามีหลักฐานประกอบการร้องขอใช้สิทธิดังนี้ (โปรดระบุ ถ้ามี) ……………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………...……………………………………………………………………………...……….……………
ส่วนที่ 5: ข้อสงวนสิทธิของผู้ควบคุมข้อมูล
ข้าพเจ้ารับทราบว่า หากเกิดกรณีดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าอาจถูกปฏิเสธคำร้องขอด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้
(1) ข้าพเจ้า ไม่สามารถแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนได้ว่า เป็นเจ้าของข้อมูล หรือ มีอำนาจในการยื่นคำร้องขอดังกล่าว
(2) คำร้องขอดังกล่าวไม่สมเหตุสมผล อาทิ กรณีที่ผู้ร้องขอไม่มีสิทธิในการขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล หรือ ไม่มีข้อมูลส่วนบุคคลนั้นอยู่ที่ท่าน เป็นต้น
(3) คำร้องขอดังกล่าวเป็นคำร้องขอที่ฟุ่มเฟือย อาทิ เป็นคำร้องขอที่มีลักษณะเดียวกัน หรือ มีเนื้อหาเดียวกันซ้ำๆ กันโดยไม่มีเหตุผลอันสมควร
(4) การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลนั้นเพื่อวัตถุประสงค์ในการใช้เสรีภาพ ในการแสดงความคิดเห็น หรือ เป้นไปตามวัตถุประสงค์ในการจัดทำ เอกสารทางประวัติศาสตร์ หรือ จดหมายเหตุเพื่อประโยชน์สาธารณะ หรือ ที่เกี่ยวกับศึกษาวิจัย หรือ สถิติซึ่งได้จัดให้มีมาตรการปกป้องที่เหมาะสมเพื่อคุ้มครอง สิทธิและ เสรีภาพของเจ้าของข้อมูล หรือ การจำเป็นเพื่อการปฏิบัติหน้าที่ในการดำเนินภารกิจเพื่อประโยชน์สาธารณะของบริษัทฯ หรือ การใช้อำนาจรัฐที่มอบหมายให้แก่บริษัทฯ หรือ เป็นการเก็บข้อมูลส่วนบุคคลที่ข้อมูลที่อ่อนไหว ที่เป็นการจำเป็นในการปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย เพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ในด้านเวชศาสตร์ป้องกัน อาชีวิศาสตร์ ประโยชน์ สาธารณะสุขตามมาตรา 26 (5) และ (ข) แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
(5) การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลนั้นเป็นไปเพื่อก่อตั้งสิทธิเรียกร้องตามกฎหมาย การปฏิบัติตามหรือ การใช้สิทธิเรียกร้องตามกฎหมาย หรือ การยกขึ้นต่อสู่สิทธิเรียกร้องตามกฏหมาย หรือ เพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย
ข้าพเจ้ารับทราบว่า โดยปกติจะไม่มีค่าใช้จ่าย ในการดำเนินการตามคำร้องขออย่างไรก็ดี หากปรากฏอย่างชัดเจนว่า คำร้องขอเป็นคำร้องขอที่ไม่สมเหตุสมผล หรือ คำร้องขอฟุ่มเฟีอยอาจมีการคิดค่าใช้จ่ายในการดำเนินการตามสิทธิที่ร้องขอ ตามสมควร
และข้าพเจ้ารับทราบว่า ท่านจะดำเนินการที่เกี่ยวข้องภายใน 30 วันนับแต่วันที่ได้รับคำร้องขอ
|
การรับทราบ และ ยินยอม |
ข้าพเจ้า ได้อ่าน และ เข้าใจเนื้อหาของคำร้องขอฉบับนี้ อย่างละเอียดแล้ว และ ยืนยันว่าข้อมูลต่างๆ ที่ได้แจ้งให้แก่บริษัทฯ ทราบนั้นเป็นความจริง ถูกต้อง ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่าการตรวจสอบเพื่อยืนยัน อำนาจ ตัวตน และ ถิ่นที่อยู่นั้นเป็นการจำเป็นอย่างยิ่งเพื่อพิจารณาดำเนินการตามสิทธิที่ ร้องขอ หากข้าพเจ้าให้ข้อมูลที่ผิดพลาด ด้วยเจตนาทุจริต ข้าพเจ้า อาจถูกดำเนินคดีตามกฎหมายได้ และ บริษัทฯ อาจขอข้อมูลเพิ่มเติมจาก ข้าพเจ้าเพื่อการตรวจสอบดังกล่าว เพื่อให้การดำเนินการอนุญาตให้เข้าถึง การทำสำเนา หรือ การเปิดเผยการได้มาของข้อมูลเป็นไปอย่างถูกต้องครบถ้วนหรือไม่
ในการนี้ ข้าพเจ้าได้ลงนามไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
ลงชื่อ …………………………………………………………. ผู้ยื่นคำร้อง
(……………………………………………………..).
วันที่ …………………………………………………………………
